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Programa: Opinan Los Expertos Prof. Dr. David Abejón González Prof. Dr. Ricardo Vallejo Prof. Dr. Gabriel de Erausquin Prof. Dr. Paolo Mazzone Medios TV Medios Gráficos

Opinan los Expertos

Entrevista al Prof. Dr. David Abejón González

Estimulación eléctrica medular. ¿Qué sabemos?

"el funcionamiento de la estimulación medular, básicamente es lo mismo que vemos que hacen los niños en el parque cuando, por ejemplo, se dan un golpe y luego se frotan en la zona donde se han dado el golpe; en la cabeza o en el codo, haciendo que la señal que les llega al cerebro sea más de tacto que de dolor"

Durante el desarrollo del IV Curso Teórico Práctico de Intervencionismo para el Control del Dolor Crónico de FEDELAT, la sección "Opinan los Expertos" tuvo oportunidad de entrevistar al Prof. David Abejón González quien visitó la ciudad de Buenos Aires a fin de dictar una serie de conferencias y un taller práctico sobre estimulación medular. Con sencillez y claridad, el Profesor Abejón explicó los aspectos básicos de esta terapia y su utilidad en la actualidad para el tratamiento del dolor neuropático y angina de pecho.

¿Qué entendemos por estimulación eléctrica medular?
La estimulación eléctrica  medular es una de las partes que constituyen la neuromodulación. Dentro de la neuromodulación podríamos hablar del empleo de fármacos por vía intratecal, así como también de la estimulación tanto medular como cerebral. Ésta consiste en introducir un electrodo que, para que nos entendamos, es como un tubito, un catéter, que la diferencia que tiene con un catéter epidural es que nos permite enviar impulsos eléctricos a la médula de manera que se cambie la estructura cerebral o la recesión del dolor dentro del cerebro. Esto es el funcionamiento de la estimulación medular, básicamente es lo mismo que vemos que hacen los niños en el parque cuando, por ejemplo, se dan un golpe y luego se frotan en la zona donde se han dado el golpe; en la cabeza o en el codo, haciendo que la señal que les llega al cerebro sea más de tacto que de dolor. Básicamente en eso consiste la estimulación medular, introducimos un electrodo y ese electrodo estimula unas fibras que son más de tacto que de dolor.

¿Es de utilización frecuente en la práctica del médico involucrado en el tratamiento de dolor?
La verdad es que el empleo de estos sistemas se utiliza menos de lo que deberíamos, principalmente por el coste que tienen. Pero sí, cualquier unidad de dolor, de prestigio, de último nivel, no las que son pequeñitas, suelen emplear este tipo de sistemas de forma frecuente.

¿Ante qué tipo de dolor podemos considerar a esta terapia como una opción razonable?
La estimulación medular se puede emplear en casi todos los tipos de dolor. Básicamente hay dos tipos de dolor en los que está indicado el empleo de la estimulación medular: el principal que sería el dolor neuropático y el segundo sería el dolor de origen vascular. El origen vascular, para que se entienda, serían pues aquellos enfermos que tienen una angina de pecho intratable, aquellos que cada vez que andan unos pocos metros tienen una angina, que no pueden ser sometidos a ninguna intervención quirúrgica y que tampoco funciona al tratamiento médico. Otros casos son aquellos en los que un paciente con una enfermedad vascular periférica que suele ser de origen aterosclerótico, es decir, aquellos pacientes que cuando van caminando se tienen que parar y por la noche tienen mucho dolor debido a un problema en todas las arterias, en toda la zona vascular de las piernas principalmente. En el dolor neuropático pues todos sabemos que hay dos tipos de dolor. Para entendernos otra vez y hacerlo gráfico y mucho más fácil para todos, un tipo de dolor sería cuando nos damos un golpe en la cabeza, ese golpe, ese escozor, esa palpitación que tenemos en la cabeza. Y el dolor neuropático sería cuando nos damos un golpe en el codo y nos da un calambrito en la mano y se nos queda con hormigueo pero de forma continua. La mejor indicación sería para este tipo de dolor. 

"Básicamente hay dos tipos de dolor en los que está indicado el empleo de la estimulación medular: el principal que sería el dolor neuropático y el segundo sería el dolor de origen vascular"

En Estados Unidos o en las federaciones de estudios neurológicos en Europa, la principal indicación sería para este tipo de dolor, el dolor neuropático. Dentro del dolor neuropático tenemos dos grandes grupos de pacientes que se benefician de esta terapia. Uno de ellos son los pacientes que mantienen dolor lumbar y dolor en extremidades una vez operados, que es lo que antes se denominaba un síndrome postlaminectomía o un síndrome de espalda fallida. Y otro gran síndrome que es más desconocido para la población general, sería el síndrome de dolor regional complejo, antiguamente llamado Sudeck o distrofia simpática o refleja, que son pacientes que, ante un mínimo traumatismo o una pequeña cirugía como un túnel del carpo, un túnel del tarso, desarrollan una sintomatología neuropática con edema alodinia que es que no te pueden tocar porque te duele, o hiperalgesia, que es cuando tienes un aumento de dolor muy importante. Y en este tipo de pacientes estos dos grandes grupos son los que más tratamos en las unidades de dolor. También se puede emplear en otro tipo de dolor como en una cefalea o algún dolor pélvico crónico o incluso, si llegamos a extremar la indicación, en algún dolor abdominal que no pueda ser tratado por ningún otro tipo de medio.

Desde el punto de vista técnico: ¿es un procedimiento complejo? ¿Cómo se lleva a cabo?
Bueno, la complejidad de los procedimientos depende quien los haga, como todo, nunca podemos decir si es sencillo o no es sencillo un procedimiento. Requiere de un entrenamiento como requiere cualquier tipo de faceta dentro de la medicina porque nada es sencillo aunque lo parezca y éste es para nosotros, en las unidades de dolor, el último escalón que tenemos, pues supone la mayor complejidad dentro de las técnicas que tenemos. Hay bloqueos que parecen sencillos pero pueden ser muy dificultosos y más difíciles incluso que esta técnica, pero bueno, sí, necesitas un entrenamiento para poder realizarlo, no cualquier médico que trate el dolor  puede realizarlo. 
Como hemos dicho al principio, en la definición, esto consiste en realizar una pequeña incisión en la que no llegas al músculo, te quedas por encima de él, en la fascia y por medio de una punción epidural, introducir dos electrodos o un electrodo dependiendo de la patología que se pone por encima de la médula en el espacio epidural y que el fundamento, la función o lo que nosotros queremos que provoque es una pequeña estimulación de los cordones posteriores en la médula. Esto sería la modalidad que hacemos, más aún los anestesiólogos, porque no podemos hacer una intervención quirúrgica como tal y hay otra modalidad que sería a cielo abierto, como una cirugía. ¿Esto en qué consiste? consiste en abrir un poquito en la zona más torácica o en la zona cervical dependiendo donde queramos posicionar el electrodo y cortar un poco el hueso, incluso solo cortando el ligamento amarillo poder introducir encima de la médula, en el espacio epidural, el electrodo. Esos electrodos nosotros los llamamos de placa o pádel y tienen ventajas e inconvenientes ambos, que no creo que sean motivos de esta entrevista. Pero que solo puede realizarse en manos de un neurocirujano y que tiene una dificultad como puede ser la cirugía de columna o una extracción de una hernia. Entonces sí, que son procedimientos que son un poquito más importantes que los bloqueos tradicionales o la inhibición del sistema simpático o cualquier tipo de tratamiento más simple. Una vez que hemos introducido el electrodo y lo tenemos donde queremos, estimulando al paciente hay una fase de tés, esa fase de tés puede durar dependiendo de cada unidad o dependiendo de cada país entre quince días y un mes. Durante esos quince días o durante ese período de tés lo que vamos a hacer es valorar como está el enfermo, en cuánto la analgesia que provoca por medio de los tés que nosotros habitualmente empleamos o también valoramos la calidad de vida y la mejoría, el porcentaje de mejoría del paciente en esta técnica. Cuando acabas este período, hay que preguntarle al enfermo, que es el que realmente nos tiene que decir, si le ha mejorado o no le ha mejorado, si él está conforme con el tratamiento, si es algo agradable para él, si le compensa ponérselo, si ha tenido una mejoría parecida con otro tipo de tratamiento y en base a eso, decidimos si realizamos o no la segunda parte del procedimiento que sería introducir un generador. El generador, para entendernos, es igual que un marcapaso cardíaco. Hay algunos más modernos que realizan alguna otra función pero para entendernos, es una talla parecida a la talla de un marcapasos, en vez de ponerse en la parte infraclavicular en el pecho, nosotros lo vamos a poner en la zona abdominal o en la zona glútea. Y esto es un procedimiento muy sencillito que simplemente conectas los electrodos que has puesto con el generador de impulsos.

¿En términos generales cuál es la expectativa de reducción de nivel de dolor en estos pacientes?
Al igual que cuando empleamos cualquier otra técnica en el tratamiento del dolor, sobre todo intervencionista, lo que le preguntamos al paciente o lo que nosotros deseamos es una mejoría del 50% de su dolor o bien una disminución de 2 puntos en la escala analógica visual del dolor. Son escalas simples que en las que tu preguntas al paciente cuánto le duele del 0 al 10, si en un inicio le dolía 8 nuestro objetivo sería reducirlo a 6 o a 5 y un porcentaje de mejoría de un 50%. Evidentemente el objetivo de cualquier médico que trata el dolor sería erradicar el dolor completamente. Eso va a llegar a una confusión si se lo comentamos al enfermo. No son expectativas realistas y ningún tratamiento de los que nosotros realizamos va a mejorar el 100%. Este al igual que otros tratamientos intervencionistas, nosotros perseguimos una reducción del 50%. En ocasiones puede ser mayor, sobre todo cuando tienes una lesión simple de un nervio en el que el porcentaje de mejoría puede alcanzar el 80%, pero lo normal es que nosotros pidamos un 50% y una reducción de 2 puntos en la escala simple de la valoración del dolor.

"Al igual que cuando empleamos cualquier otra técnica en el tratamiento del dolor, sobre todo intervencionista, lo que le preguntamos al paciente o lo que nosotros deseamos es una mejoría del 50% de su dolor o bien una disminución de 2 puntos en la escala analógica visual del dolor."

¿Existen diferencias de seguridad y eficacia de la estimulación medular, teniendo en cuenta la tecnología actual en la relación de los indicios de esta terapia?
Por supuesto. Hoy en día los avances han sido impresionantes. Esto se empieza a usar en el primer caso que no es significativo, en 1967, por el Doctor Selli, en un paciente oncológico que hoy en día nunca se indicaría. Pero a lo largo de este tiempo hemos pasado de tener solo dos polos que son, la parte que nosotros vamos a estimular al paciente, a disponer de 32 polos en el mismo paciente. Los generadores también han pasado de ser mono recargados con radiofrecuencia, en la que el paciente tenía que ponerse un cinturón encima de la pila, a ser recargados externamente mediante bluetooh, wifi, etc. La seguridad en los otros sistemas también estaba muy bien estudiada y nunca hubo algún tipo de problema en este aspecto.

"en cuanto eficacia de la técnica evidentemente las posibilidades que tenemos ahora de tratar a pacientes, tratar más pacientes y poder ser muchos más finos y mucho mejores en el tratamiento del paciente, son impresionantes (…) hemos pasado de un sistema que tenías que llevarlo enchufado cuando llevaras un cinturón, a un sistema donde tenemos un recargable, como un teléfono móvil"

Pero en cuanto eficacia de la técnica evidentemente las posibilidades que tenemos ahora de tratar a pacientes, tratar más pacientes y poder ser muchos más finos y mucho mejores en el tratamiento del paciente, son impresionantes. Nos damos cuenta que hemos pasado de un sistema que tenías que llevarlo enchufado cuando llevaras un cinturón, a un sistema donde tenemos un recargable, como un teléfono móvil. Igual que en los tamaños, el tamaño incluso en los últimos desarrollos del producto, ha de ser más pequeño que una moneda de dólar. En algunos para el tratamiento de patologías pélvicas existe un sistema que es del tamaño casi como un dólar, de los antiguos, de plata. La diferencia es abismal y las posibilidades que nos ofrecen los sistemas también lo son, entonces evidentemente que la mejoría tecnológica nos ha ayudado en todo, así como ahora sería impensable ir sin un teléfono móvil al parque con tu hija, en esto lo mismo. La mejoría ha sido impresionante para todos.

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